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La santé des détenus européens : un enjeu prioritaire de santé publique pour l'OMS


Sylvie Mauris | 13 avril 2017 | Mots-clés Europe / international enfermement équité santé | Fils rouges publics exclus

Depuis trente ans, le constat est constant dans les pays européens, et le bureau européen de l'OMS sonne régulièrement l'alerte : la santé des détenus est moins bonne que celle de la population en général, le taux de suicide 3 à 7 fois plus élevé et l’accès aux soins, inégal et compliqué. 

Droit à la santé et égalité d’accès aux soins : des principes affirmés, une réalité à la traîne 

Comment améliorer la prise en charge sanitaire des détenus ? Par l’inclusion dans le système général de santé publique répond la loi du 18 janvier 1994 qui transfert cette responsabilité, de l’administration pénitentiaire, au service public hospitalier, et organise le maintien de leurs droits à la sécurité sociale. Dix ans plus tard, le Haut Conseil de la Santé publique dresse un premier bilan de « La santé en prison ». L’occasion pour sa Secrétaire générale adjointe, Geneviève Guérin, de réaffirmer que « la détention ne doit être que la privation, par une décision de justice, de la liberté d’aller et de venir. Le droit à la santé, comme le droit à la formation, à la culture ou au travail, doit pouvoir s’exercer pleinement dans les établissements pénitentiaires où les personnes détenues peuvent prétendre à des soins équivalents à ceux qu’elles recevraient en milieu libre. » Face la difficulté à ancrer ces droits dans le réel, la loi pénitentiaire du 24 novembre 2009 rappelle que « la qualité et la continuité des soins sont garanties aux personnes détenues dans des conditions équivalentes à celles dont bénéficie l’ensemble de la population ». Dans la foulée, le plan d’actions stratégiques 2010-2014 « Politique de santé pour les personnes placées sous main de justice » identifie cinq axes prioritaires : améliorer la connaissance de l’état de santé et celle de ses déterminants, la salubrité des locaux, l’accès aux droits et la prise en charge des risques et pathologies prévalents en prison : pathologies mentales, dentaires, infectieuses (VIH-Sida, hépatite C, tuberculose), addictions, suicides. En 2017, malgré ces efforts et des améliorations certaines, ces orientations sont toujours aussi pertinentes. 

Fraîchement publié, le rapport 2016 d'Adeline Hazane, Contrôleure générale des lieux de privation de liberté, souligne que l’accès aux soins et à la prévention, ou encore la question de l’isolement figurent parmi les premiers motifs de saisine de l’autorité. Elle dénonce plus particulièrement l’augmentation du nombre de placements sous contrainte en psychiatrie, les mesures d’isolement et de contention physique, effectuées sans contrôle, ni a priori ni a posteriori ainsi que les difficultés rencontrées par les femmes pour accéder aux soins psychiatriques et gynécologiques.

Une santé moins bonne que la population générale

Les ¾ des détenus ont une santé jugée satisfaisante. Pour les autres, leur état de santé se rapproche de celui des publics démunis ou précaires. Plusieurs facteurs expliquent cette situation persistante. Tout d’abord le profil dominant des personnes détenues : une population masculine, jeune, peu éduquée et socialement défavorisée ou en situation de précarité socio économique dont l’état de santé est déjà dégradé lors de leur incarcération. Une population ayant des conduites à risque en matière de santé (drogues, alcool) et cumulant d’autres facteurs de vulnérabilité tels que l’absence de domicile stable, particulièrement pour les femmes, ou celle de protection sociale se traduisant par un accès aux soins et un suivi erratiques. S’ajoutent à cela les mauvaises conditions de détention (vétusté et insalubrité des locaux, hygiène, surpopulation, etc.) et enfin l’impact de la détention elle-même (dépression, comportements addictifs, violences, difficulté d’accès aux soins par manque de personnel, problèmes d’organisation ou tout simplement effet de la désertification médicale de certaines régions. Ainsi, la revue Dedans-Dehors de l'Observatoire Internationale des Prisons relaie qu'au centre de Chateaudun, des détenus attendent depuis plus de deux ans une consultation ophtalmologique.

Particularité française : près de 60% des décès sont des suicides.

Selon les données de l’enquête SPACE, si la mortalité dans les prisons françaises est plutôt en dessous de la médiane européenne (17.7 contre 27.3/10 000), le taux de suicide est un des plus élevé d’Europe: 11.7 /10 000 en 2014 pour une médiane à 6 décès /10 000. De plus, contrairement à la majorité des autres pays, ce taux n’inclut pas les décès de prévenus survenus lors d’hospitalisations ou de permissions. Pourtant, la forte mobilisation sur cette question (au sein de l'administration pénitentiaire, journées d'études, etc.) et les mesures prises (rondes de nuit, pyjamas déchirables, couvertures indéchirables, codétenus de soutien, lutte contre le sentiment d'isolement) ont permis de réduire ces passages à l’acte, particulièrement pour les femmes, comme le montre l’étude « Suicides et autres décès en milieu carcéral en France entre 2000 et 2010 » parue récemment.

Les auteures, C. Chan Chee et E. Moutengou, se sont demandées dans quelle mesure les certificats de décès pouvaient améliorer la connaissance des causes de mortalité et de l’état de santé des détenus. Un sujet qui n’a pas fait l’objet de recherches depuis 35 ans ! Pour ce faire, les données transmises pas l’administration pénitentiaire ont été comparées aux certificats de décès de base nationale de mortalité du CépiDc-Inserm. L'étude pointe entre autres :

(1) que les hommes détenus se suicident 7 fois plus que l’ensemble de la population française, et les femmes 20 fois plus ! Inversement, les décès par « causes naturelles » sont moins fréquents, à l’exception du sida;

(2) qu’il est urgent d’instaurer une réelle surveillance épidémiologique de l’état de santé des détenus pour pallier au manque de données et améliorer leur qualité. Ainsi, les causes du décès sont inconnues dans 3% des certificats de décès de certains départements, contre 40% pour d'autres ! Il est aussi indispensable de systématiser, standardiser et informatiser les données pour faciliter leur accès, améliorer le suivi des patients et celui des mesures déployées. Par exemple, l’impact des mesures préventives lors des moments particulièrement à risque que sont l’arrivée en milieu carcéral (prévenu ou détenu) et la mise au quartier disciplinaire. 

A noter que le personnel pénitentiaire présente lui aussi davantage de symptômes dépressifs, anxiété ou hypertension et se suicide davantage que la population générale, en particulier les surveillants et les adjoints techniques. 

Si le tableau dressé est sombre, des améliorations sont à espérer. La très attendue circulaire d’application de la loi du 26 janvier 2016 qui vise à réduire et mieux encadrer les pratiques d'isolement et de contention vient enfin de paraître et des expériences participatives associant détenus, soignants et personnel de l'administration pénitentiaire afin d'améliorer l'accès aux soins et la santé, à l'instar de celle menée par Médecins du Monde à Nantes, sortiront peut-être de leur statut expérimental...