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Quelles formes de solidarité publique pour la dépendance ?


Sylvie Mauris-Demourioux | 5 janvier 2017 | Mots-clés seniors vulnérabilité équité politiques publiques vieillissement | Fils rouges politiques publiques

Qu’il soit de 1.24 millions (bénéficiaires de l’Aide personnalisée d’autonomie (APA)) ou de 7 millions (personnes de plus de 60 ans déclarant une limitation fonctionnelle), le nombre de personnes dépendantes est voué à augmenter avec le vieillissement des baby-boomers et le ralentissement des gains d’espérance de vie sans incapacité. L’accompagnement et le financement de la perte d’autonomie est donc une question centrale pour notre société.

Des financements publics complexes et source d’inégalités. Comme souligné par les trois auteurs de la note, si « le système français est organisé pour garantir en théorie le libre choix des personnes âgées dépendantes [...], l’existence de logiques de solidarité différentes pour les dépenses de de soins, d’aide et d’hébergement conditionne largement ce choix en pratique et altère par conséquent l’efficacité et l’équité du système. » Si ce surcoût est mutualisé pour les soins (via l’assurance-maladie) et, dans une moindre mesure pour la dépendance (via les finances départementales et l’APA), il ne l’est pas pour l’hébergement. Le reste à charge en la matière s’avère bien souvent très important, voire rédhibitoire conduisant à des solutions d’hébergements inappropriées, comme le maintien dans un domicile inadapté, ou en milieu hospitalier, voire psychiatrique. Par ailleurs, ce cloisonnement des dispositifs nuit au financement d’offres intermédiaires et alternatives entre domicile et hébergement médicalisé. 

Des assurances privées peu attractives. Pourtant bien développée sur le territoire, l’offre privée de prévoyance du risque dépendance rencontre peu de succès pour des raisons discutées (asymétrie d’information et primes élevées, faible intérêt du à la couverture publique et la présence familiale...).

Une ressource inutilisée : le patrimoine immobilier. 75 % des ménages de plus de 70 ans sont propriétaires de leur résidence principale et pourtant cette ressource est très peu mobilisée par les familles en cas de perte d’autonomie. Encouragé par les pouvoirs publics, le dispositif du viager tente de faire peau neuve mais là aussi sans rencontrer le succès espéré : que ce soit l’offre de viager mutualisé, par exemple comme l’offre Certivia de la Caisse des Dépôts, ou encore le prêt viager hypothécaire répandu Outre-Manche. Mais là encore, les attentes sont peut-être surestimées comme le montre une étude de la chercheuse Louise Overton de l’université de Birmingham. Une analyse à lire dans le numéro 62 de Retraite et société (2012) consacré justement aux relations entre patrimoine immobilier et financement de la dépendance et qui aborde la question sous des angles variés (approche comparée européenne, impact du patrimoine sur l’entrée en institution, focus sur les ménages modestes, etc.). De quoi alimenter la réflexion du CAE qui invite notamment à explorer davantage les déterminants des choix d’hébergement encore trop méconnus. 

Première proposition : réorganiser les solidarités en étendant l’APA. Le montant de l’aide publique serait fonction du mode de prise en charge le moins onéreux compte tenu du niveau de dépendance de la personne, peu importe son lieu de vie. Le coût supplémentaire éventuellement induit par le choix d'hébergement serait à la charge de la personne. L’idée est de supprimer ainsi l’aide sociale à l’hébergement (ASH) dont le taux de non-recours est très élevé, et de mieux prendre en charge pour tous le surcoût d’hébergement dû à la dépendance. Un prêt-dépendance inspiré du viager, mais évitant ses écueils, compléterait le dispositif et financerait les inévitables restes à charge en cas de dépendance lourde.

Cette solution suppose deux préalables :

- construire un référentiel de coût;

- valoriser l’aide informelle, invisible mais incontournable, en matière de maintien à domicile. C'est un point sur lequel insiste particulièrement la note : « Plus de trois personnes dépendantes sur quatre sont en effet aidées régulièrement par un aidant informel. La durée quotidienne médiane de cette aide est de 1h40 par jour, contre 35 minutes pour l’aide formelle (tous niveaux de dépendance) : pour les personnes les plus dépendantes (GIR 1 à 2), les durées quotidiennes sont respectivement : 5h15 (aide informelle) et 2h10 (aide formelle). » Le maintien à domicile semble moins coûteux parce que ce travail informel n'est pas pris en compte et cet "oubli" conduit à des solidarités différentes adressées à ceux qui sont entourés et ceux qui sont isolés. 

Seconde proposition : l’assurance obligatoire contre le risque de dépendance lourde. Terminant cette note sur une démarche ambitieuse, les auteurs proposent la création d'un dispositif associant une assurance mutualisée et obligatoire couvrant l’intégralité de la population pour le risque de dépendance lourde, à un un financement public sous condition de ressources pour la dépendance légère. Une manière de relancer le débat sur le 5èmecinquième risque ?